Astmul bronsic la copii (I)

Cauze

Cauzele astmului bronsic sunt necunoscute. Medicii specialisti considera ca factorii genetici, de mediu si imuni se combina in etiologia inflamatiei bronhiilor (aceasta poate evolua la astm bronsic si exacerbari sau episoade acute de astm bronsic):
- astmul poate apare la mai multi membri ai aceleiasi familii (boala este mostenita); copiii ce fac parte din aceste familii au un risc crescut fata de alti copii de a dezvolta o inflamatie pe termen lung (cronica) la nivelul bronhiilor
- la unii copii, celulele sistemului imun elibereaza substante chimice care determina aparitia inflamatiei ca raspuns la alte substante, numite alergeni (substante ce produc reactii alergice); s-a demonstrat ca expunerea la alergeni, cum sunt praful, gandacii, parul de animale, are un rol in aparitia astmului; astmul este mult mai frecvent la copiii cu alergii (copii atopici) desi nu toti copiii atopici dezvolta astm
- factorii de mediu si stilul de viata in care exista un anumit grad expunere la germeni pot juca un rol in dezvoltarea astmului bronsic; unii medici sunt de parere ca apar din ce in ce mai multe cazuri de astm din cauza poluarii si mai putine din cauza expunerii la anumite de bacterii si a altor germeni; de aceea sistemul imun al copilului se va dezvolta in asa fel incat va fi mai probabil sa dezvolte alergii si astm bronsic.

Simptome

Simptomele astmului bronsic pot fi usoare sau severe. Copiii pot sa fie asimptomatici (nu au nici un simptom), sa aiba simptome severe zilnic sau, mai frecvent, simptomele sunt situate undeva intre aceste doua extreme. Intervalul la care apar simptomele se poate schimba.
Simptomele astmului bronsic cuprind:
- wheezing, un zgomot suierator, de intensitate variata care apare cand caile aeriene pulmonare (bronhii) se ingusteaza
- tusea, care uneori poate fi unicul simptom, este de obicei uscata (fara mucus) si apare mai mult noaptea
- senzatia de constrictie (strangere) toracica
- dispnee ce se manifesta ca respiratie dificila, rapida, superficiala
- tulburari de somn
- copilul oboseste repede in timpul exercitiilor fizice.
Daca copilul prezinta unul sau doua din aceste simptome, nu inseamna neaparat ca are astm bronsic. Cu cat are un numar mai mare de simptome, cu atat este mai probabil ca astmul sa fie cauza lor. Un episod acut astmatic apare atunci cand intensitatea simptomelor copilului creste mult.
Factorii ce declanseaza sau inrautatesc episodul astmatic acut sunt:
- racelile sau alte boli respiratorii, in special cele cauzate de virusuri, cum este gripa
- efortul fizic (astm indus de efortul fizic), mai ales daca aerul respirat e rece si uscat
- expunerea la factori declansatori cum este fumul de tigara, aerul poluat, praful sau parul de animale
- modificari hormonale, ca de exemplu cele care apar la debutul menstruatiei, la pubertate
- administrarea de medicamente, ca aspirina (astmul indus de aspirina) sau antiinflamatoare nesteroidiene.
Multi copii prezinta inrautatirea simptomatologiei in timpul noptii. In mod normal, fiziologic, functia plamanului se schimba pe parcursul ciclului zi-noapte. Copiii astmatici au aceasta variatie foarte evidenta, in mod special noaptea, astfel incat in timpul somnului apar mai frecvent tusea si dispneea. Daca copiii se trezesc din somn din cauza tusei sau a dispneei, inseamna ca astmul bronsic este slab controlat. Este dificil de contorizat severitatea episodului astmatic al copilului. Simptomele sunt folosite pentru a clasifica astmul in functie de severitate.
Medicul specialist poate indica modul de evaluare a simptomelor. Simptomele impreuna cu valoarea fluxului maxim expirator sunt folosite pentru a defini zonele verzi, galbene si rosii (in zona rosie sunt cuprinse simptomele severe, in cea galbena simptomele au o intensitate mai mica si in zona verde ele lipsesc) din planul de actiune al copilului astmatic. Alte afectiuni cu simptome similare astmului bronsic sunt sinuzitele si disfunctiile corzilor vocale.

Mecanism fiziopatogenetic

Astmul bronsic debuteaza in copilarie sau in primii ani ai adolescentei si se poate intinde de-a lungul intregii vieti a copilului. Astmul creste riscul complicatiilor ce apar in cadrul unor boli ca bronsita sau pneumonia. Uneori inflamatia caracteristica astmului bronsic determina ingustarea cailor aeriene ale copilului si productie de mucus, ceea ce se traduce in plan clinic prin aparitia dispneei. Caile aeriene se ingusteaza ca o reactie exagerata la anumite substante. Aceste substante sunt cunoscute ca declansatori ai astmului si cuprind:
- substante la care copilul este alergic (alergeni ca praf sau parul de animale); alergenii determina inflamatie pe termen lung (cronica) si pot determina declansarea simptomelor
- factorii de mediu, ca de exemplu fumul sau aerul rece, pot determina contractia musculaturii bronsice (bronhospasm), determinand aparitia simptomelor.
Factorii declansatori ai astmului bronsic variaza de la caz la caz. Atunci cand boala e declansata de un alergen, ea poarta denumirea de astm bronsic alergic. Daca simptomele au un debut brusc, ele sunt reunite sub denumirea de episod astmatic (atac astmatic sau exacerbare). Episoadele astmatice acute pot sa fie rare sau frecvente, usoare sau severe. Poate fi dificil de estimat severitatea episodului acut de astm bronsic al copilului; acest lucru e important pentru ca uneori in episoadele severe poate fi necesara asistenta medicala de urgenta. Cu toate acestea, in majoritatea cazurilor simptomele pot fi combatute acasa cu ajutorul unui plan de actiune, care reprezinta un plan scris ce indica medicatia necesara copilului si cand este necesar consultul de specialitate sau interventia serviciului de urgente.
Astmul bronsic se clasifica in: usor intermitent, usor persistent, moderat persistent si sever persistent.
Copiii cu:
- astm bronsic usor intermitent, usor persistent si, frecvent, moderat persistent prezinta de obicei simptome numai cand se afla in prezenta unui factor declansator
- astm bronsic usor intermitent necesita tratament doar in timpul unui episod acut astmatic
- astm bronsic usor persistent sau moderat persistent trebuie sa urmeze un tratament zilnic pentru a controla inflamatia cronica de la nivelul cailor aeriene; acesti copii au risc crescut pentru a dezvolta episoade acute severe
- astm bronsic sever persistent prezinta simptome aproape tot timpul; acesti copii au nevoie de tratament zilnic si au risc crescut de a dezvolta episoade astmatice severe, amenintatoare de viata, cunoscute sub denumirea de status astmatic.
Astmul bronsic are un impact deosebit asupra vietii copilului. Chiar si o forma usoara poate determina schimbari la nivelul cailor aeriene (remodelare) si poate accelera si accentua declinul functiei pulmonare, care apare odata cu inaintarea in varsta. La pacientii astmatici pierderea acestei functii apare devreme, in copilarie. Uneori boala astmatica nu raspunde la tratament deoarece copilul nu isi ia medicamentele sau nu le ia corect, nu evita factorii declansatori sau nu urmeaza planul zilnic de tratament sau pe cel de actiune. Este important ca parintii sau alte persoane care se ocupa de ingrijirea acestor copii sa se asigure ca acestia urmeaza corect tratamentul si planul de actiune, pentru a preveni astfel progresia bolii si cresterea riscului de deces. Daca se respecta cele 2 planuri, marea majoritate a copiilor astmatici pot duce o viata normala.

Factori de risc

Sunt incriminati mai multi factori care pot creste riscul ca un copil sa dezvolte astm bronsic. Unii dintre acesti factori pot fi controlati, in timp ce altii nu.
Factori de risc ce nu pot fi controlati:
- sexul copilului: in timpul copilariei boala este mai frecvent intalnita la baieti, pana in primii ani ai adolescentei, cand ea apare cu aceiasi frecventa la baieti si fete; la adultii tineri boala predomina la femei
- rasa: astmului bronsic apare mai frecvent la rasa neagra
- tendinta mostenita (predispozitie genetica) a cailor respiratorii de a reactiona exagerat la stimuli diversi; copiii care mostenesc aceasta tendinta dezvolta frecvent boala
- istoric de alergii (teren alergic): copii care au mai multe alergii sunt mai predispusi decat restul, sa dezvolte astm bronsic; cei mai multi copii cu astm prezinta si rinita alergica, dermatita atopica sau ambele; studii efectuate pe loturi largi au aratat ca un procent de 40% pana la 50% din copiii cu dermatita atopica dezvolta astm bronsic; daca copiii au dermatita atopica exista riscul ca ei sa dezvolte la varsta de adult astm bronsic persistent sever
- istoric familial de alergii sau astm bronsic (mai multi membrii ai familiei au astm bronsic sau alergii): frecvent copiii cu astm bronsic au rude cu astm bronsic sau cu diverse alergii
- infectia la o varsta frageda cu virusul sincitial respirator sau prezenta la aceiasi varsta a wheezing-ului: infectia cu virusul sincitial respirator produce o infectie a cailor respiratorii inferioare si este un factor de risc pentru prezenta wheezing-ului, iar copiii cu wheezing dezvolta mai frecvent astm bronsic decat cei care nu prezinta aceste simptome.
Factori de risc ce pot fi controlati:
- fumatul in timpul sarcinii: femeile ce fumeaza in timpul graviditatii au un risc crescut pentru aparitia wheezing-ului (un simptom al astmului) la copiii lor; copiii ai caror mame au fumat in timpul sarcinii au o functie pulmonara mai redusa decat cei ai caror mame nu au fumat
- fumatul pasiv: copiii expusi acestui factor, in special din partea mamei au un risc crescut pentru astm bronsic; cei care au deja astm bronsic si sunt expusi la fum de tigara vor avea simptome mult mai severe
- obezitatea: a fost demonstrata asocierea intre obezitatea copiilor si prezenta mai frecventa a astmului la acestia, dar motivul acestei asocieri nu este clar; nu se cunoaste daca una din boli este factor cauzal pentru cealalta sau daca exista un al treilea factor care sa le determine pe ambele; uneori simptome cauzate de obezitate sunt confundate cu cele ale astmului bronsic
- praful: expunerea la praf a copilului este asociata cu un risc crescut de astm bronsic
- gandacii: a fost demonstrat intr-un singur studiu ca cei ce traiesc in case infestate cu gandaci au un risc de 4 ori mai mare de a fi diagnosticati cu astm decat ceilalti copii.
O parte din acesti factori pot fi modificati pentru a reduce riscul de a dezvolta astm bronsic sau daca acesta este deja prezent, de a dezvolta simptome mai severe.
Asocierea dintre alaptare si riscul de a dezvolta astm bronsic este contradictorie. Intr-un singur studiu s-a demonstrat ca alaptarea exclusiva in primele 9 luni de viata scade riscul copilului de a dezvolta astm bronsic. Cu toate acestea alte studii nu au demonstrat existenta unui efect protector al alaptarii, ci din contra au evidentiat o crestere a riscului de a dezvolta boala.
Implicarea animalelor de casa in declansarea astmului bronsic este controversata. Unele studii indica faptul ca existenta in locuinta a animalelor de companie ca pisicile sau cainii, creste riscul de aparitie al astmului bronsic. Cu toate acestea, alte studii arata ca existenta in locuinta a animalelor de casa in primii ani de viata ai copilului poate scade riscul copilului de dezvolta aceasta afectiune. Daca copilul este deja astmatic si este alergic la aceste animale, prezenta acestor animale in casa va inrautati boala.
Factorii de risc care pot inrautati boala sau pot duce la aparitia unor episoade astmatice acute sunt:
- varsta mica a copilului
- istoric de simptomatologie severa, asa cum sunt episoadele acute cu inrautatire rapida si simptomatologie frecvent nocturna sau episoade care au necesitat internari repetate
- copilul are dificultati in a-si lua medicamentele sau trebuie sa foloseasca des beta2-agonisti cu durata scurta de actiune
- copilul are modificari frecvente ale fluxului expirator maxim
- copilul prezinta simptomatologie ce dureaza o perioada lunga de timp
- copilul nu foloseste corticosteroizi orali suficient de repede in timpul unei crize
- copilul nu este sprijinit psihic de catre familie sau prieteni.
Factorii declansatori care pot inrautati boala si pot duce la episoade acute astmatice la copil sunt:
- infectiile de cai respiratorii superioare severe si gripa
- alergenii ca praful sau mucegaiul.

Consultul de specialitate

Daca copilul a fost diagnosticat cu astm si are un plan de actiune (care precizeaza medicatia ce trebuie administrata in timpul unui episod acut):
- trebuie apelat serviciul de urgenta daca acesta prezinta simptome severe de astm (zona rosie a planului) si planul a fost respectat, dar:
- copilul prezinta inca dificultati in a respira
- copilul nu se simte bine si fluxul sau expirator maxim este inca sub 50% din valoarea normala,
la 20-30 de minute de la administrarea medicatiei de urgenta
- trebuie efectuat un consult de urgenta la medicul specialist in cazul in care copilul:
- are simptome severe care se inrautatesc
- are un episod acut astmatic, care se situeaza in zona rosie a planului si la 6 ore de la
administrarea medicatiei are inca nevoie de medicamente administrate pe cale inhalatorie
la interval de 1-3 ore, iar fluxul expirator maxim este sub 70% din valoarea sa normala
- are un episod care se gaseste in zona galbena a planului si fluxul expirator maxim este
in continuare la 70% din valoarea normala in ciuda tratamentului la domiciliu conform planului
- are un prim episod astmatic si simptomele includ wheezing, senzatia de constrictie toracica
si dispnee moderata
- tuseste si expectoreaza (scuipa) mucus de culoare galbena, maro inchis sau cu sange.
Trebuie efectuat consult de specialitate in cazul in care copilul:
- are simptome astmatice, nu exista un plan de actiune si simptomele sunt usoare (constrictie toracica, tuse si dispnee usoara sau oboseala care apare repede in timpul efortului)
- prezinta simptome situate in zona galbena a planului de actiune, zilnice, dar care sunt controlate medicamentos
- este astmatic si fluxul expirator maxim s-a inrautatit in ultimele 2-3 zile.
Daca copilul nu a fost diagnosticat cu astm dar prezinta simptomatologie este necesar un consult medical de specialitate. Multi copii si adolescenti cu wheezing frecvent au astm dar nu au fost diagnosticati. Dintre acestia, cei care sunt putin probabil a fi diagnosticati sunt:
- fetele, mai ales adolescentele
- fumatorii sau cei expusi la fumul de tigara la domiciliu
- cei cu status socioeconomic precar
- cei cu alergii.

Expectativa vigilenta

Aceasta este o perioada de timp in care medicul de familie si parintii observa simptomele copilului si afectiunea acestuia, fara a fi insa folosite medicamente. Daca starea acestuia nu se modifica desi s-a instituit deja tratament de 1-3 luni, atunci este necesara adresarea catre medicul specialist (alergolog sau pneumolog).
Perioada de expectativa vigilenta se recomanda daca se respecta planul de tratament zilnic si planul de actiune si copilul se gaseste in zona verde a acestuia. Simptomele trebuie monitorizate si factorii declansatori evitati.

Medici specialisti recomandati

Medicii specilaisti care pot diagnostica si trata astmul bronsic sunt:
- medicul pediatru
- medicul de familie
- medicul internist.
Este necesar consultul unui medic pneumolog sau alergolog daca:
- copilul prezinta simptome neobisnuite sau este neclar daca are sau nu astm
- copilul are si alte afectiuni asociate care ingreuneaza tratamentul
- copilul nu reuseste sa respecte planul de actiune si cel de tratament zilnic
- nu sunt atinse obiectivele tratamentului la 3-6 luni de la inceperea acestuia
- exista episoade acute de astm amenintatoare de viata
- copilul are astm moderat persistent sau sever persistent
- copilul e obligat sa ia corticosteroizi pe cale orala continuu sau corticosteroizi inhalatori in doza mare sau a luat corticosteroizi pe cale orala de mai mult de doua ori pe an
- este nevoie de teste cutanate pentru alergie
- se incearca inceperea unui tratament cu vaccinuri antialergice (imunoterapie).